为了完成你的申请，你需要以下信息。

1.关于你作为提供者的资料信息

2.关于你的医疗健康保险计划的信息

3.你的健康计划承保证明的副本*。

*该文件应提供细节，以核实你作为保单持有人的姓名、你的医疗保健计划名称和保险期。
继续申请

还提供可下载的表格。

(英语/西班牙语/中文)

如果你在申请过程中需要额外的帮助，我们将提供帮助。
请致电（833）714-6028或发送电子邮件至 [email protected]。

为了获得这个项目的最新消息和更新。
请务必在我们的主页上注册获取最新信息
填写 "让我更新"表格。