要完成您的申請，您將需要以下資訊：

1. 關於您作為供應商的個人資料資訊

2. 有關您的醫療保險計劃的資訊

3. 您的 健康計劃承保證明副本*

*此檔應提供詳細資訊，以驗證您作為保單持有人的姓名、您的醫療保健計劃名稱和承保期限。
繼續申請

也可下載表格。

（英文/西班牙語/中文)

如果您在申請過程中需要其他幫助，我們隨時為您提供説明。
請致電 （833） 714-6028 或發送電子郵件 [email protected]。

要獲取有關此計劃的最新消息和更新，
請務必在我們的主頁上註冊以獲取更新
通過填寫“ 讓我保持更新” 表單。