Para completar su solicitud, necesitará la siguiente información:

1. Perfil Información sobre usted como proveedor

2. Información sobre su seguro médico

3. Copia del justificante de cobertura de su plan de salud*.

*Esta documentación debe proporcionar detalles que verifiquen su nombre como titular de la póliza, el nombre de su plan de asistencia sanitaria y el periodo de cobertura.

También hay disponible un formulario descargable.

(inglés/español/chino)

Si necesita asistencia adicional durante el proceso de solicitud, estamos aquí para ayudarle.
Llame al (833) 714-6028 o envíe un correo electrónico a [email protected].

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